FORM KONSULTASI PASIEN BARU

Terima kasih sudah berkunjung ke halaman website kami. Silahkan isi data di bawah ini. Dengan mengisi data di bawah ini sama dengan Anda mengambil nomor antrian ketika konsultasi secara langsung ke dokter di klinik kami. Mengisi form ini tidak berarti harus membeli produk kami. Data ini hanya sebagai bahan awal bagi dokter kami untuk menentukan treatment yang tepat masalah wajah Anda. Dokter kami setiap hari hanya melayani 10 orang pasien online, jadi segera saja isi form di bawah ini biar tidak kehabisan quota konsultasi.
Asisten Dokter kami akan segera menghubungi Anda dan secara profesional membantu Anda. Profesional artinya tidak spamming, tidak broadcast massal no HP Anda, tidak menelpon tanpa persetujuan Anda, tidak menjual data Anda.
Asisten Dokter kami hanya akan berkomunikasi via WA (demi memudahkan penyampaian informasi).
Pastikan isi nomor WhatsApp Anda dengan benar, karena Asisten Dokter kami akan menghubungi Anda melalui WhatsApp.

DATA PASIEN BARU
No. Whatsapp
Alamat Pengiriman
Nama
State
Kota/Kabupaten
Alamat
Tipe Kulit Wajah
`KIRIM DATA
`KIRIM DATA
Paket Whitening For Men
265,000
1x
265,000
Total
Rp 265.000
Keterangan :
  1. Harga dan item di atas adalah salah satu contoh produk home care kami. Untuk kepastian jenis dan harga produk yang direkomendasikan Dokter sesuai dengan problem wajah Anda akan diinformasikan setelah dilakukan konsultasi ke Dokter kami.
  2. Informasi ongkos kirim akan disampaikan oleh Asistem Dokter kami.
Silakan Klik "KIRIM DATA" setelah mengisi semua form konsultasi diatas.
Setelah anda klik "KIRIM DATA", Tim Asisten Dokter kami akan segera menghubungi Anda. Kalau Anda kesulitan mengisi Form di atas silahkan menghubungi Call Center kami di nomor 089612132081.